甯波市區(qū)職工(gōng)醫(yī)療保險制度種類：職工(gōng)基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險（2016年5月起不再新(xīn)增參保人員）。

職工(gōng)醫(yī)療保險待遇包括參保人員個人賬戶資金劃入與使用(yòng)、醫(yī)療費支付待遇。醫(yī)療費支付待遇包括：門診治療（含急診，下同）、住院治療（含急診留院觀察、家庭病床，下同）、門診特殊病種治療及相應的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目支付标準、轉外地就醫(yī)、院外檢查（治療）、應急記賬的待遇、大病保險補助待遇。

參加基本醫(yī)療保險的，享受上述所有(yǒu)待遇；參加住院醫(yī)療保險的，享受住院和門診特殊病種治療醫(yī)保待遇及相應的轉外地就醫(yī)、院外檢查（治療）待遇、大病保險的待遇，不享受門診醫(yī)療待遇及應急記賬待遇,個人賬戶資金不劃入。2016年7月起不再有(yǒu)外來務(wù)工(gōng)人員基本醫(yī)保待遇。

參加基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險的失業人員、靈活就業人員參照在職職工(gōng)标準享受相應的醫(yī)保待遇。

職工(gōng)醫(yī)保年度：指每年5月1日始至次年4月30日止。

一、參保繳費

（一）職工(gōng)醫(yī)保參保範圍對象有(yǒu)哪些？

甯波市行政區(qū)域範圍内的用(yòng)人單位（包括各類企業、國(guó)家機關、事業單位、社會團體(tǐ)、民(mín)辦(bàn)非企業單位、個體(tǐ)工(gōng)商(shāng)戶等）及其在職職工(gōng)（含雇工(gōng)）和退休人員;領取失業金期間的失業人員及領取期滿本市戶籍的失業人員、本市戶籍且已參加職工(gōng)養老保險的靈活就業人員和其他(tā)失業人員。

（二）職工(gōng)醫(yī)保繳費比例和繳費基數如何确定？

職工(gōng)基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險的繳費比例和繳費基數見下表：

職工(gōng)基本醫(yī)療保險繳費基數按最高不超出本市上年職工(gōng)月平均工(gōng)資的300%、最低不低于本市上年職工(gōng)月平均工(gōng)資的60%核定。用(yòng)人單位在職職工(gōng)按上一自然年度本人月平均工(gōng)資作(zuò)為(wèi)繳費基數，失業人員、靈活就業人員以本市上年職工(gōng)月平均工(gōng)資的60％為(wèi)繳費基數。

（三）享受退休人員醫(yī)保待遇時對繳費年限有(yǒu)何規定？

參保人員在退休後要求享受醫(yī)療保險待遇的，應同時具(jù)備下列條件：按有(yǒu)關規定辦(bàn)理(lǐ)退休手續并按月享受養老保險待遇；醫(yī)療保險累計繳費年限和實際繳費年限分(fēn)别達到規定要求。醫(yī)療保險累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構成。視同繳費年限指2000年12月31日前的職工(gōng)養老保險繳費年限（含養老保險視作(zuò)繳費年限），但不包括2001年1月1日以後繳納和補繳的職工(gōng)養老保險繳費年限。實際繳費年限指2001年1月1日後的醫(yī)保繳費年限。住院醫(yī)療保險、原過渡期外來務(wù)工(gōng)人員基本醫(yī)療保險的實際繳費年限按2：1的比例，折算為(wèi)基本醫(yī)療保險的實際繳費年限；原外來務(wù)工(gōng)人員大病醫(yī)療保險的實際繳費年限按4：1的比例折算為(wèi)基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。

市區(qū)範圍内參保人員按規定辦(bàn)理(lǐ)退休後，其基本醫(yī)療保險累計繳費年限應滿15年且實際繳費年限應滿5年。醫(yī)保繳費年限不滿15年的，應補足15年；補足15年後其中(zhōng)的實際繳費年限仍不符合規定的，應按規定補足實際繳費年限；醫(yī)保繳費年限已滿15年，但其中(zhōng)的實際繳費年限不符合規定的，應按規定補足實際繳費年限。參保人員辦(bàn)理(lǐ)養老保險退休手續時，因醫(yī)保繳費年限不足選擇一次性補繳，2016年2月1日前辦(bàn)理(lǐ)退休的，按13%的比例補繳醫(yī)療保險費，補繳基數為(wèi)核定退休年月的本市上年在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資（其中(zhōng)2009年5月前辦(bàn)理(lǐ)退休的，補繳基數為(wèi)本市2007年在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資）；2016年2月1日後按規定辦(bàn)理(lǐ)養老保險退休手續的，按11%的比例補繳醫(yī)療保險費，補繳基數為(wèi)核定退休年月的本市上年在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資。

一次性補繳有(yǒu)困難的退休人員，經本人申請，可(kě)以以本市上年職工(gōng)月平均工(gōng)資為(wèi)基數，按月延續繳納醫(yī)療保險費直至達到規定年限，延繳期間享受在職職工(gōng)醫(yī)保待遇。延繳人員在延繳期間有(yǒu)條件補繳的，也可(kě)申請中(zhōng)止延繳，按辦(bàn)理(lǐ)退休手續時本市上年職工(gōng)月平均工(gōng)資為(wèi)基數一次性按規定補繳餘下部分(fēn)的年限。

退休時已選擇住院醫(yī)療保險待遇的人員，可(kě)以一次性将待遇類型變更為(wèi)職工(gōng)基本醫(yī)療保險待遇。根據退休時的本市上年職工(gōng)月平均工(gōng)資為(wèi)基數，按當時的職工(gōng)基本醫(yī)療保險繳費标準，計算與原已補繳額度的差額，一次性補繳後，從補繳到賬的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，其個人賬戶資金按一次性補繳時的基數根據規定劃入。

二、個人賬戶

（四）個人賬戶資金如何劃入？

在職職工(gōng)個人賬戶資金在每年的5月1日按4月份繳費對應的基數一次性預劃入12個月，退休人員按固定金額一次性預劃入12個月。醫(yī)保年度内新(xīn)參保人員個人賬戶按繳費次月至本年度末實際月份數一次性預劃入，至年度末4月30日進行賬戶預劃入資金統算，預劃入不足的部分(fēn)按規定補足，年度内中(zhōng)斷醫(yī)保繳費的按實扣回。具(jù)體(tǐ)劃入比例或金額見下表： 

人員類别	職工(gōng)基本醫(yī)保
	45周歲以下	45周歲(含)—退休	退休－70周歲	70周歲(含)以上
個人賬戶 劃入比例	本人繳費基數×3.4  %	本人繳費基數 ×3.7%	2640元	2940元

（五）個人賬戶資金有(yǒu)什麽用(yòng)途？

個人賬戶資金分(fēn)為(wèi)當年劃入賬戶資金和曆年結餘賬戶資金。當年賬戶用(yòng)于支付年度内門診發生的醫(yī)療費；曆年賬戶除個人支付相關醫(yī)療費用(yòng)外還可(kě)以用(yòng)于家庭成員共濟：

1.曆年賬戶使用(yòng)的範圍

（1）應由個人支付的醫(yī)保目錄内醫(yī)療費

參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)，以及憑定點醫(yī)療機構醫(yī)保外配處方在我市定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥發生的醫(yī)療費中(zhōng),應由個人自付、自負、承擔的醫(yī)保目錄内費用(yòng)，可(kě)由曆年個賬支付。

（2）自費醫(yī)療費

參保人員因疾病診治需要在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發生的以下自費醫(yī)療費，可(kě)由曆年個賬支付：

①基本醫(yī)療保險目錄外的藥品（指西藥、中(zhōng)成藥，下同），參保人員在我市定點零售藥店(diàn)使用(yòng)曆年個賬購(gòu)買基本醫(yī)療保險目錄外的藥品，應憑定點醫(yī)療機構的醫(yī)保外配處方；

②基本醫(yī)療保險目錄外的醫(yī)療服務(wù)項目（限《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》範圍内的自費項目）；

③ 基本醫(yī)療保險目錄外可(kě)收取的與醫(yī)療服務(wù)項目對應的醫(yī)用(yòng)材料；

④基本醫(yī)療保險目錄内超出限定支付範圍或支付限額的自費醫(yī)療費；

⑤家庭健康巡診服務(wù)費、健康管理(lǐ)咨詢服務(wù)費，以及按規定參加本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約服務(wù)費中(zhōng)應由本人負擔的費用(yòng)；

⑥在定點醫(yī)療機構發生的鑲牙、中(zhōng)藥膏方和健康體(tǐ)檢費用(yòng)。

（3）預防性免疫疫苗費用(yòng)

參保人員可(kě)在本市定點醫(yī)療機構使用(yòng)曆年個賬支付除國(guó)家擴大免疫規劃外的預防性免疫疫苗費用(yòng)，包括流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等。

（4）直接購(gòu)買部分(fēn)藥品器械費用(yòng)

參保人員可(kě)在本市定點零售藥店(diàn)直接使用(yòng)曆年個賬購(gòu)買必要的常用(yòng)藥品和“械字号”器械，如血壓計、體(tǐ)溫計、血糖儀、血糖試紙、腰托、頸椎牽引器、家用(yòng)制氧器（機）、行走輔助器（助行器)等。

2.曆年賬戶家庭共濟網的組建和使用(yòng)

參加本市職工(gōng)基本醫(yī)療保險、且曆年個賬有(yǒu)結餘的參保人員（以下簡稱發起人），可(kě)根據家庭成員的需求，申請建立家庭共濟網，将發起人本人及其他(tā)家庭成員納入共濟網。每位參保人員隻能(néng)加入一個共濟網。

參加本市職工(gōng)基本醫(yī)療保險的網内人員可(kě)以将本人曆年個賬資金的部分(fēn)或全部劃入本人的共濟健康賬戶，也可(kě)以将共濟健康賬戶資金重新(xīn)劃回到曆年賬戶。多(duō)位成員建立共濟健康賬戶的，發起人應指定共濟健康賬戶的使用(yòng)順序，其中(zhōng)發起人為(wèi)第一使用(yòng)順序。

發起人可(kě)以将組建的共濟網撤銷，可(kě)以添加和删除共濟網成員，也可(kě)以由網内成員本人辦(bàn)理(lǐ)後自行退出共濟網。

共濟健康賬戶資金可(kě)按規定供自己和網内成員使用(yòng)。結算時，先使用(yòng)本人曆年個賬資金，後使用(yòng)本人共濟健康賬戶資金。曆年個賬不足使用(yòng)或本人無醫(yī)保曆年個賬的，按預先設定的支付順序使用(yòng)共濟健康賬戶資金。一次結算隻能(néng)使用(yòng)一個共濟健康賬戶資金。

曆年賬戶家庭共濟網的相關業務(wù)可(kě)以通過甯波醫(yī)保通APP在手機端辦(bàn)理(lǐ)，也可(kě)以通過社保（醫(yī)保）經辦(bàn)機構服務(wù)大廳或就近的區(qū)縣街(jiē)道（鄉鎮）社保服務(wù)站内的自助服務(wù)設備辦(bàn)理(lǐ)。

三、醫(yī)療保險待遇

（六）醫(yī)保待遇何時開始享受？

用(yòng)人單位（包括個體(tǐ)工(gōng)商(shāng)戶，下同）參加醫(yī)療保險後，職工(gōng)自繳費次月起開始享受醫(yī)療保險待遇。失業人員和靈活就業人員首次參保時，以及中(zhōng)斷醫(yī)保繳費（包括退休延繳人員在延繳期間中(zhōng)斷醫(yī)保繳費）超過6個月或雖未超過6個月但不願按規定補繳，在重新(xīn)恢複參保時，有(yǒu)一個待遇享受等待期，即在按月連續繳納醫(yī)療保險費滿6個月後，開始享受醫(yī)療保險待遇。

（七）醫(yī)保關系接續有(yǒu)何時間要求？

參保人員被用(yòng)人單位錄用(yòng)後，在接續醫(yī)保關系期間中(zhōng)斷醫(yī)保繳費未超過3個月的，可(kě)以按補繳時的繳費标準一次性補繳，補繳到賬次月起對中(zhōng)斷期間發生的醫(yī)療費可(kě)按規定申請零星報銷。

失業人員、靈活就業人員因中(zhōng)止醫(yī)保關系（包括由用(yòng)人單位中(zhōng)止醫(yī)保關系）或因欠繳而中(zhōng)斷醫(yī)保繳費後，再續保時，中(zhōng)止或中(zhōng)斷繳費未超出6個月的可(kě)同時申請補繳，在按補繳時的繳費标準一次性補繳後，自次月起恢複享受醫(yī)療保險待遇。其中(zhōng)中(zhōng)止或中(zhōng)斷繳費未超過3個月的，補繳次月起對中(zhōng)止或中(zhōng)斷期間發生的醫(yī)療費可(kě)按規定申請零星報銷。

将職工(gōng)醫(yī)療保險關系轉入市區(qū)的用(yòng)人單位職工(gōng)、失業人員、靈活就業人員，轉移接續醫(yī)保關系期間中(zhōng)斷繳費未超過3個月的，可(kě)在個人賬戶轉入資金到賬三個月内按補繳時的繳費标準一次性補繳，補繳到賬次月起對補繳期間發生的醫(yī)療費可(kě)按規定申請零星報銷，其中(zhōng)失業人員、靈活就業人員轉移接續期間中(zhōng)斷繳費超過3個月的，在按月連續繳納醫(yī)療保險費滿6個月後，恢複享受醫(yī)療保險待遇。

符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇條件的退休人員，在辦(bàn)理(lǐ)醫(yī)療保險人員類别變更手續的當月中(zhōng)斷繳費，但在中(zhōng)斷3個月内補繳的；以及需補繳醫(yī)療保險繳費年限的退休人員，在辦(bàn)理(lǐ)補繳手續後，因未及時繳費造成中(zhōng)斷，但在中(zhōng)斷3個月内重新(xīn)辦(bàn)理(lǐ)續保及補繳手續的，均自補繳到賬次月起恢複享受醫(yī)保待遇，中(zhōng)斷期間發生的醫(yī)療費按規定申請零星報銷。

我市城鄉居民(mín)醫(yī)保參保人員，轉為(wèi)以失業人員、靈活就業人員身份參加職工(gōng)醫(yī)療保險的，憑《參保憑證》在城鄉居保年度結束前二個月内辦(bàn)理(lǐ)參保轉換手續，自繳費到賬的次月起享受相應的職工(gōng)醫(yī)療保險待遇（其中(zhōng)原醫(yī)保待遇中(zhōng)斷的，可(kě)選擇按補繳時的繳費标準，補繳一個月的職工(gōng)醫(yī)療保險費，補繳到賬次月起對中(zhōng)斷期間發生的醫(yī)療費可(kě)按規定申請零星報銷），同時終止享受城鄉（城鎮）居民(mín)醫(yī)療保險或新(xīn)型農村合作(zuò)醫(yī)療醫(yī)保待遇。

參保人員在城鄉居民(mín)醫(yī)保待遇享受期内同時參加職工(gōng)醫(yī)保，自職工(gōng)醫(yī)保待遇享受之日起不再享受城鄉居民(mín)醫(yī)保待遇。職工(gōng)醫(yī)保參保關系中(zhōng)斷後參加城鄉居民(mín)醫(yī)保的，待其職工(gōng)醫(yī)保待遇結束後，再享受城鄉居民(mín)醫(yī)保待遇。參保人員在一個年度内轉換醫(yī)療保險參保險種或跨參保區(qū)域轉移醫(yī)療保險關系的，住院起付線(xiàn)及職工(gōng)醫(yī)保門診自負段分(fēn)别計算，門診、住院的年度醫(yī)療費分(fēn)别累計。

（八）門診就醫(yī)可(kě)享受什麽樣的醫(yī)保待遇？

基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保年度内門診就醫(yī)每次發生的醫(yī)療費累計計算，分(fēn)為(wèi)3段：個人賬戶段、個人自負段、統籌基金與個人共負段。參保人員先使用(yòng)當年賬戶；當年賬戶用(yòng)完後進入自負段，這一段醫(yī)療費完全由個人自負；年度内自負累計超過規定額度後，進入共負段，醫(yī)療費根據醫(yī)院類别，由統籌基金和個人按不同比例分(fēn)擔。待遇具(jù)體(tǐ)見下表：

人員分(fēn)類	門診醫(yī)療（包括外配處方購(gòu)藥，年度内分(fēn)為(wèi)三段支付）
	賬戶段	自負段	共負段
45周歲以下 在職職工(gōng)	當年賬戶支付	900元,由個人自負	社區(qū)醫(yī)院：在職職工(gōng)個人承擔14%，退休人員個人承擔8%； 三級醫(yī)院：個人承擔25%； 其它醫(yī)院：個人承擔20%； 其餘由統籌基金支付。
45周歲(含)以上在職職工(gōng)		600元,由個人自負
退休人員		300元,由個人自負

參保人員在救護車(chē)上發生的符合醫(yī)療保險基金支出範圍的院前急救費等醫(yī)療費，按其他(tā)醫(yī)療機構這一級别标準享受相應的門診醫(yī)療待遇。

（九）住院就醫(yī)可(kě)享受什麽樣的醫(yī)保待遇？

參保人員醫(yī)保年度内住院發生的醫(yī)療費累計計算，起付線(xiàn)以下部分(fēn)全部由個人自負；起付線(xiàn)以上的醫(yī)療費由醫(yī)保基金和個人按不同比例分(fēn)擔。待遇具(jù)體(tǐ)見下表：

人員分(fēn)類	住院醫(yī)療（年度内分(fēn)為(wèi)四段支付）
	起付線(xiàn)以下	起付線(xiàn)至3.5萬元（含）	3.5萬元—7萬元（含）	7萬元 以上
在職職工(gōng)	由個人自負起付線(xiàn)：三級醫(yī)院1200元；其他(tā)醫(yī)院600元； 社區(qū)醫(yī)院300元	三級及其它醫(yī)院:個人承擔20%； 社區(qū)醫(yī)院:個人承擔15%； 其餘由統籌基金支付。	三級及其它醫(yī)院：個人承擔15%； 社區(qū)醫(yī)院:個人承擔10%； 其餘由統籌基金支付。	個人承擔5%，其餘由統籌基金、大病救助金支付
退休人員		三級及其它醫(yī)院：個人承擔15%； 社區(qū)醫(yī)院：個人承擔10%；其餘由統籌基金支付。	三級及其它醫(yī)院：個人承擔10%； 社區(qū)醫(yī)院：個人承擔5%； 其餘由統籌基金支付。

年度内多(duō)次住院的，其起付線(xiàn)按所住最高等級醫(yī)院标準（不超過1200元）計算一次。

（十）哪些疾病屬于門診特殊病種治療項目範圍？

門診特殊病種治療項目是指：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中(zhōng)發生的化療、放療、内分(fēn)泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中(zhōng)醫(yī)藥治療相關費用(yòng)，及與惡性腫瘤治療相關的藥品、手術、檢查費用(yòng)）；（2）重症尿毒症透析治療；（3）器官、組織移植術的符合醫(yī)保 支付範圍的術後抗排異治療；（4）精(jīng)神分(fēn)裂症、抑郁症（中(zhōng)、重度）、躁狂症、強迫症、精(jīng)神發育遲緩伴發精(jīng)神障礙、癫痫伴發精(jīng)神障礙、偏執性精(jīng)神病、兒童孤獨症、雙相情感障礙、中(zhōng)重度阿爾茨海默症（老年癡呆症）專科(kē)治療（這10項精(jīng)神類特殊病種應在有(yǒu)特殊病種治療資格的精(jīng)神病專科(kē)醫(yī)院、三級醫(yī)療機構精(jīng)神病專科(kē)、縣級或行政區(qū)區(qū)級綜合性醫(yī)院的精(jīng)神病專科(kē)就醫(yī)）；（5）系統性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）耐多(duō)藥肺結核治療（甯波市第二醫(yī)院為(wèi)我市指定該特殊病種的核準、治療醫(yī)療機構）。

參保人員進行特殊病種治療項目門診治療時，個人承擔8％，統籌基金支付92%。已辦(bàn)理(lǐ)特殊病種醫(yī)保核準手續的參保人員，住院治療時不設置起付線(xiàn)，按住院待遇結算。

（十一）到藥店(diàn)購(gòu)藥有(yǒu)何規定？

基本醫(yī)療保險參保人員可(kě)用(yòng)個人賬戶資金在定點零售藥店(diàn)直接購(gòu)買規定範圍内的醫(yī)保非處方藥，每次購(gòu)買總額不超過100元。

基本醫(yī)療保險參保人員門診（不包括特殊病種治療）就醫(yī)後，處方要求外配的，由定點醫(yī)院通過醫(yī)保計算機系統登記，并加蓋處方外配專用(yòng)章後到定點藥店(diàn)購(gòu)藥，結算待遇與出具(jù)處方的定點醫(yī)院門診待遇一緻。

（十二）醫(yī)療保險基金支付範圍如何規定？

醫(yī)療保險用(yòng)藥、醫(yī)療服務(wù)項目使用(yòng)執行《浙江省基本醫(yī)療保險、工(gōng)傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，分(fēn)甲、乙兩類藥品和項目，部分(fēn)藥品和項目根據疾病種類、療程限定使用(yòng)範圍。參保人員使用(yòng)乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項目需先由個人自付一定比例（乙類藥個人自付比例一般為(wèi)3%，個别乙類藥品自付比例為(wèi)10%或20%），再按醫(yī)保待遇支付。出院時，需帶與本次住院治療相關藥品的，不超過15天量，出院後尚需進行相關治療及使用(yòng)相關醫(yī)用(yòng)材料的，不應在住院醫(yī)療費中(zhōng)預先列支。

應當從工(gōng)傷保險基金中(zhōng)支付的醫(yī)療費、應當由第三人負擔的醫(yī)療費、應當由公(gōng)共衛生負擔的醫(yī)療費、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費，不納入基本醫(yī)療保險基金支付範圍。

四、就醫(yī)管理(lǐ)與醫(yī)療費結算

（十三）參保人員在定點醫(yī)院如何就醫(yī)？費用(yòng)如何結算？

社保卡領取前，參保人員在全市範圍内跨統籌區(qū)域（指甯波市區(qū)、慈溪市、餘姚市、奉化市、甯海縣和象山(shān)縣之間）就醫(yī)的，相關醫(yī)療費仍按原渠道申請零星報銷。社保卡領取後，參保人員應憑社保卡跨統籌區(qū)域就醫(yī)結算。

市區(qū)參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)院門診、住院治療，或在特殊病種指定定點醫(yī)院進行門診特殊病種治療時，應主動出示本人的社保卡及醫(yī)保病曆本。急診住院未及時使用(yòng)社保卡及醫(yī)保病曆本的，應在72小(xiǎo)時内補辦(bàn)。參保人員未按規定就醫(yī)發生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金不予支付。

參保人員就醫(yī)發生的醫(yī)療費，屬于個人負擔的由個人用(yòng)現金支付，屬于醫(yī)保基金支付的由定點醫(yī)院按規定記賬後與醫(yī)保經辦(bàn)機構結算。住院時個人應按規定先預付一定金額，出院結算時多(duō)退少補。住院醫(yī)療待遇以出院結算時所在醫(yī)保年度有(yǒu)關待遇标準及人員類别結算。

醫(yī)療費結算時個人負擔的醫(yī)療費包括個人自費、自付、自負及承擔4個部分(fēn)：

    個人自費是指不屬于醫(yī)保支付範圍、全額由個人支付的藥品及醫(yī)療服務(wù)項目等費用(yòng)；

    個人自付是指屬于醫(yī)保支付範圍但應由個人先支付一定比例的費用(yòng)，如乙類藥、乙類醫(yī)療服務(wù)項目；

    個人自負是指門診自負段和住院起付線(xiàn)内的費用(yòng)，由個人支付；

    個人承擔是指超過門診自負段、住院起付線(xiàn)後及在門診特殊病種治療時，由個人按比例支付的費用(yòng)。

（十四）特殊情況下就醫(yī)有(yǒu)關手續如何辦(bàn)理(lǐ)？

※參保人員因病需進行下列治療的，應事先辦(bàn)理(lǐ)核準手續。未辦(bàn)理(lǐ)相關核準手續的，其發生的醫(yī)療費醫(yī)保基金按規定不予支付：

 

※在職職工(gōng)駐外地工(gōng)作(zuò)或進修學(xué)習時間6個月以上、退休人員異地居住的，可(kě)以申請異地定點就醫(yī)。應随帶《異地居住（安(ān)置）申請表》、社保卡及醫(yī)保保曆本、單位證明（在職職工(gōng)）、異地居住證明（退休人員）等資料到參保關系所在地醫(yī)保經辦(bàn)機構辦(bàn)理(lǐ)核準手續，自辦(bàn)理(lǐ)相關手續的次月起，可(kě)在居住地統籌地區(qū)内醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)并享受在我市統籌地區(qū)就醫(yī)同等待遇。

個體(tǐ)工(gōng)商(shāng)戶、失業人員、靈活就業人員在外地工(gōng)作(zuò)、居住6個月以上的，在提供異地公(gōng)安(ān)部門出具(jù)的6個月以上的暫住證明後可(kě)參照在職職工(gōng)申請異地定點就醫(yī)。

※本地無親屬的在職職工(gōng)因病需回原籍住院治療的，憑本人申請報告、用(yòng)人單位證明及本市二級及以上定點醫(yī)院出具(jù)的疾病診斷和住院治療意見，确定原籍地一家定點醫(yī)院後可(kě)到參保關系所在地醫(yī)保經辦(bàn)機構，辦(bàn)理(lǐ)申請回原籍地住院治療的手續。

（十五）醫(yī)療費零星報銷如何辦(bàn)理(lǐ)？

轉外地就醫(yī)、異地定點就醫(yī)、急診等發生的醫(yī)療費先由個人墊付（其中(zhōng)已領取社保卡的參保人員在辦(bàn)理(lǐ)轉外地就醫(yī)或異地定點就醫(yī)核準手續後，可(kě)在省内“一卡通”定點醫(yī)院憑本人社保卡直接就醫(yī)結算<門診特殊病種治療除外>），在結算票據出具(jù)的6個月内（其中(zhōng)異地定點就醫(yī)為(wèi)12個月）按規定到參保關系所在地醫(yī)保經辦(bàn)機構申請零星報銷。申請零星報銷時，經辦(bàn)人應提供參保人員社保卡、門診病曆、出院小(xiǎo)結、醫(yī)療費有(yǒu)效票據、醫(yī)療費明細清單、《異地居住登記表》、《轉院介紹信》、異地就醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)保定點和級别證明、急診證明等相關資料，委托他(tā)人代辦(bàn)的需同時帶上代辦(bàn)人的身份證，并提供報銷人的銀行賬号（銀行卡或銀行存折），醫(yī)療待遇按實際報銷時所在醫(yī)保年度的有(yǒu)關待遇标準及人員類别進行結算。逾期報銷不再受理(lǐ)。

參保人員社保卡損壞的，損壞後首次就醫(yī)（法定節假日期間不限）發生的醫(yī)療費可(kě)按規定申請零星報銷。社保卡遺失的，挂失期間（限5個工(gōng)作(zuò)日）發生的醫(yī)療費可(kě)按規定申請零星報銷。

市區(qū)參保人員在已與我市建立醫(yī)療費異地委托結報關系的城市異地定點的，可(kě)在指定的異地委托結報點按規定辦(bàn)理(lǐ)醫(yī)療費零星報銷。

實行門診醫(yī)療費個人賬戶包幹的異地定點就醫(yī)參保人員按個人賬戶包幹辦(bàn)法及協議規定進行包幹。

（十六）醫(yī)療費大病保險補助應符合什麽條件？

參保人員在一個醫(yī)保年度内發生的住院醫(yī)療費和特殊病種門診醫(yī)療費，其個人自負、承擔累計3000元以上（含）2萬元以下部分(fēn)，由大病救助金補助80%；2萬元以上（含）部分(fēn)，由大病救助金補助90%，最高補償醫(yī)療費限額50萬元。參保人員符合醫(yī)療費補助條件的，實行即時減負，在住院或門診特殊病種醫(yī)療費結算中(zhōng)，當場補償。

 

※市區(qū)職工(gōng)醫(yī)保政策、市和區(qū)醫(yī)保經辦(bàn)機構地址及電(diàn)話、醫(yī)保定點醫(yī)院名(míng)單、特殊病種治療及出具(jù)轉外地就醫(yī)證明的指定定點醫(yī)院名(míng)單、在上海、杭州等地指定定點醫(yī)院名(míng)單、醫(yī)保範圍内的藥品和服務(wù)項目目錄、急診就醫(yī)範圍等詳見甯波市人力資源和社會保障網（網址http://www.nbhrss.gov.cn）

 

市區(qū)醫(yī)保政策咨詢電(diàn)話：12333（工(gōng)作(zuò)時間）

83865537（非工(gōng)作(zuò)日8:30-11:30，13:30-16:30）

醫(yī)保投訴、舉報電(diàn)話：87320240（工(gōng)作(zuò)時間）

社保卡自助語音挂失電(diàn)話:12333(24小(xiǎo)時)

醫(yī)保卡預挂失電(diàn)話：87290000（24小(xiǎo)時）

個人賬戶查詢電(diàn)話：12333（24小(xiǎo)時）

 

※本資料供參考，具(jù)體(tǐ)以正式文(wén)件為(wèi)準※

 

 

                     甯波市社會保險管理(lǐ)局編印                                                                               2017年4月